案例一：在2022年09月常州市醫(yī)療保障局組織的全市DRG專項檢查工作中發(fā)現(xiàn)溧陽市中醫(yī)醫(yī)院存在以下違規(guī)情況：一、根據(jù)病案入組情況，費用明細缺少該病組應該有的收費項目（排除部分腫瘤放化療病組、實際操作但未收費、第三方知識庫不全問題和信息系統(tǒng)問題），則對該病案醫(yī)保結(jié)算費用予以處理。二、根據(jù)呼吸機病組病案，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)院使用無創(chuàng)呼吸機，卻上傳有創(chuàng)呼吸機編碼；或者有創(chuàng)呼吸機使用時間不超過96小時，卻收取超過或者等于96小時的費用，對以上入組病案醫(yī)保結(jié)算費用予以處理。三、住院期間涉及的藥品、診療項目不納入DRGs住院費用上傳而與患者另行結(jié)算的、住院患者主要用藥或治療在本院門診購置住院使用的（排除雙通道藥物、先自費后轉(zhuǎn)醫(yī)保的情況、病人自行外出購置與本次病情無關(guān)的藥物等情況），該病案醫(yī)保結(jié)算費用予以處理。根據(jù)《溧陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》（2021版）第十一條 乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，保障參保人基本醫(yī)療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費。溧陽市醫(yī)保中心責令該機構(gòu)限期整改，追回醫(yī)?；?79320.53元，支付違約金20000元。
案例二：在2022年09月在2022年9月常州市醫(yī)療保障局組織的全市DRG專項檢查工作中發(fā)現(xiàn)溧陽市人民醫(yī)院存在以下違規(guī)情況：一、根據(jù)病案入組情況，費用明細缺少該病組應該有的收費項目（排除部分腫瘤放化療病組、實際操作但未收費、第三方知識庫不全問題和信息系統(tǒng)問題），則對該病案醫(yī)保結(jié)算費用予以處理。二、根據(jù)呼吸機病組病案，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)院使用無創(chuàng)呼吸機，卻上傳有創(chuàng)呼吸機編碼；或者有創(chuàng)呼吸機使用時間不超過96小時，卻收取超過或者等于96小時的費用，對以上入組病案醫(yī)保結(jié)算費用予以處理。三、住院期間涉及的藥品、診療項目不納入DRGs住院費用上傳而與患者另行結(jié)算的、住院患者主要用藥或治療在本院門診購置住院使用的（排除雙通道藥物、先自費后轉(zhuǎn)醫(yī)保的情況、病人自行外出購置與本次病情無關(guān)的藥物等情況），該病案醫(yī)保結(jié)算費用予以處理。根據(jù)《溧陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》（2021版）第十一條 乙方應嚴格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，保障參保人基本醫(yī)療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費。溧陽市醫(yī)保中心責令該機構(gòu)限期整改，追回上述違規(guī)費用492108.75元，支付違約金20000元。
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