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市（縣）

城市飲用水

農(nóng)村飲用水

市政供水

自建集中式供水

二次供水

集中式供水

學(xué)校自建設(shè)施供水

分散式供水

監(jiān)測(cè)點(diǎn)個(gè)數(shù)

檢測(cè)樣品數(shù)

監(jiān)測(cè)點(diǎn)個(gè)數(shù)

檢測(cè)樣品數(shù)

監(jiān)測(cè)點(diǎn)個(gè)數(shù)

檢測(cè)樣品數(shù)

監(jiān)測(cè)點(diǎn)個(gè)數(shù)

檢測(cè)樣品數(shù)

監(jiān)測(cè)點(diǎn)個(gè)數(shù)

檢測(cè)樣品數(shù)

監(jiān)測(cè)點(diǎn)個(gè)數(shù)

檢測(cè)樣品數(shù)

常州

23

46

——

——

10

20

——

——

——

——

——

——

金壇

11

22

——

——

10

20

22

44

——

——

——

——

溧陽

12

24

——

——

7

14

16

32

——

——

——

——

合計(jì)

46

92

——

——

27

54

38

76

——

——

——

——

供水單位地址：   省    市    縣（區(qū)）         郵政編碼:         

供水單位名稱：                                   聯(lián)系電話:        

類別：城市市政供水□ 城市自建集中式供水□

性質(zhì)：公有□  私有□  合資□ 其他□        

衛(wèi)生許可狀況   有□ 無□

衛(wèi)生許可證號(hào)：                  新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

職工總數(shù)  □□□□人              從業(yè)人員數(shù) □□□□人

持健康合格證明人數(shù) □□□□人

實(shí)際日供水能力：□□□□□□□□噸   供水人口數(shù)：□□□□.□□萬人

檢驗(yàn)室：有□ 無□   檢驗(yàn)員人數(shù)□□人    可檢驗(yàn)項(xiàng)目□□□項(xiàng)

檢驗(yàn)內(nèi)容（可多選）：微生物指標(biāo)□ 感官性狀和一般化學(xué)指標(biāo)□

毒理學(xué)指標(biāo)□ 放射性指標(biāo)□  消毒劑指標(biāo)□

水源水類型：地表水：江河□ 湖泊□ 水庫(kù)□ 窖水□ 其他□        

地下水：淺層□ 深層□ 泉水□ 其他□        

制水工藝（可多選）：常規(guī)處理（含混凝、沉淀、過濾、消毒）□ 僅消毒□ 深度處理（臭氧活性炭、膜等）□ 特殊處理（除氟、除砷、除鐵、除錳等）□ 不處理□ 其他□________

消毒情況：消毒□  不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□

紫外線消毒□ 其他□        

加藥方式：機(jī)械加藥□ 部分機(jī)械加藥□ 人工加藥□

報(bào)告單位：                                

報(bào)告人：                           報(bào)告日期：□□□□年□□月□□日

供水單位地址：   省    市    縣（區(qū)）         郵政編碼:         

供水單位名稱：                                   聯(lián)系電話:        

衛(wèi)生許可狀況   有□ 無□

衛(wèi)生許可證號(hào)：                  新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

水箱是否定期清洗消毒：是 □ 否 □

水質(zhì)檢驗(yàn)記錄：有 □ 無 □

水箱是否專用：是 □ 否 □

水箱周圍污染情況：有 □ 無 □

水質(zhì)消毒情況：消毒□  不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□

紫外線消毒□ 其他□        

報(bào)告單位：                                

報(bào)告人：                           報(bào)告日期：□□□□年□□月□□日

學(xué)校地址：   省    市    縣（區(qū)）         郵政編碼:         

學(xué)校名稱：                                   聯(lián)系電話:        

衛(wèi)生許可狀況   有□ 無□

衛(wèi)生許可證號(hào)：                  新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

學(xué)校類別：初等教育□ 中等教育□  高等教育□  其他教育□           

辦學(xué)性質(zhì)：公辦□  民辦□  其他□        

學(xué)生總數(shù)：□□□□□□人，其中住宿學(xué)生數(shù)：□□□□□□人 

教職員工數(shù)：□□□□□□人

實(shí)際日供水能力：□□□□□□□□噸   

水源水類型：地表水：江河□ 湖泊□ 水庫(kù)□ 窖水□ 其他□        

地下水：淺層□ 深層□ 泉水□ 其他□        

制水工藝(可多選):常規(guī)處理（含混凝、沉淀、過濾、消毒）□ 僅消毒□ 深度處理（臭氧活性炭、膜等）□ 特殊處理（除氟、除砷、除鐵、除錳等）□ 不處理□ 其他□________

消毒情況：消毒□  不消毒□

消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外線消毒□

其他□        

加藥方式：機(jī)械加藥□ 部分機(jī)械加藥□ 人工加藥□

衛(wèi)生許可狀況   有□ 無□

衛(wèi)生許可證號(hào)：                  新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□

日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日

報(bào)告單位：                                

報(bào)告人：                           報(bào)告日期：□□□□年□□月□□日

?。▍^(qū)、市）       地（市）      縣（市）      鄉(xiāng)鎮(zhèn)     村             

集中式供水名稱：                               （集中式供水填）

村              戶              （分散式供水填）

監(jiān)測(cè)點(diǎn)編碼□□□□□□□□□

監(jiān)測(cè)點(diǎn)類型：農(nóng)村國(guó)家飲用水衛(wèi)生監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)□ 農(nóng)村飲水安全集中供水工程□

省級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)或常規(guī)工作□ 其他□

水源類型:

地面水:江河□  湖泊□  水庫(kù)□  溝塘□  溪水□  其他□         

地下水:深井□  泉水□  淺井□

分散式供水：機(jī)器取水□  手壓泵□  人力取水□

集中式供水：

水處理方式：完全處理□ 沉淀過濾□ 僅消毒□ 未處理□

消毒方式：不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外線□ 

復(fù)合二氧化氯□ 一氯胺□ 其他□           

消毒設(shè)備使用情況：無消毒設(shè)備□ 按要求使用□  偶爾使用□  不使用□

工程建成時(shí)間：      年   月  正式運(yùn)營(yíng)時(shí)間：      年   月

總投資（萬元）：            其中中央投資（萬元）：         

供水覆蓋人口（人）：        供水能力（噸/日）：          　

供水工程解決的主要問題（可以多選）：

高氟□　高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物            ）

衛(wèi)生許可情況：有衛(wèi)生許可□ 無衛(wèi)生許可□

報(bào)告單位（蓋章）:                    單位負(fù)責(zé)人:         

報(bào)告人:                              日期:     年   月   日

單位名稱：                                   聯(lián)系電話:

地址：   省   市   縣（區(qū)）               郵政編碼:

衛(wèi)生管理制度

有□ 無□

衛(wèi)生管理人員

有□ 無□

水質(zhì)檢測(cè)記錄

有□ 無□

供管水人員健康證明

有□ 無□

供管水人員衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)記錄

有□ 無□

涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件

有□ 無□

消毒劑、消毒設(shè)備衛(wèi)生許可批件

有□ 無□

水源衛(wèi)生防護(hù)措施

有□ 無□

水質(zhì)凈化設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況

正?！?不正?！?

水質(zhì)消毒設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)情況

正?！?不正?！?

二次供水水箱飲用水專用(僅限二次供水單位填寫)

是□ 否□

定期清洗消毒和水質(zhì)檢驗(yàn)（查看清洗消毒記錄和水質(zhì)檢驗(yàn)記錄僅限二次供水單位填寫)

有□ 無□  

二次供水水箱周圍污染(僅限二次供水單位填寫)

有□ 無□

水水質(zhì)快速檢測(cè)結(jié)果

消毒劑余量(游離氯□ 總氯□ 臭氧□ 二氧化氯□):       mg/L

色度：       度

渾濁度：       NTU

臭和味：無□ 有□                            （如有請(qǐng)文字描述）

肉眼可見物：無□ 有□                       （如有請(qǐng)文字描述）

pH值：□□.□

報(bào)告單位：           檢查人：    檢查日期：□□□□年□□月□□日

放射性檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室名稱：                    檢驗(yàn)員人數(shù)□□人

如果是委托檢測(cè)，委托檢驗(yàn)單位名稱：

地址：                      

樣品編號(hào)：

樣品名稱:

采樣地點(diǎn)：           GPS坐標(biāo)：東經(jīng)       北緯

采樣時(shí)間：

檢測(cè)依據(jù)：

放射性檢測(cè)項(xiàng)目

結(jié)果，Bq/L

檢測(cè)方法

檢測(cè)日期

總a

□□□□年□□月□□日

總b

□□□□年□□月□□日

當(dāng)總a或總b超過指導(dǎo)值時(shí)，或認(rèn)為必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行核素分析，具體需檢測(cè)的放射性核素種類按照衛(wèi)生部和各省制定的監(jiān)測(cè)方案執(zhí)行。

3H

□□□□年□□月□□日

89Sr

□□□□年□□月□□日

90Sr

□□□□年□□月□□日

131I

□□□□年□□月□□日

137Cs

□□□□年□□月□□日

134Cs

□□□□年□□月□□日

60Co

□□□□年□□月□□日

58Co

□□□□年□□月□□日

238U

□□□□年□□月□□日

232Th

□□□□年□□月□□日

226Ra

□□□□年□□月□□日

40K

□□□□年□□月□□日

序號(hào)

指標(biāo)

能否

檢測(cè)

預(yù)計(jì)達(dá)到檢測(cè)能力日期

是否計(jì)量認(rèn)證或?qū)嶒?yàn)室認(rèn)可指標(biāo)

預(yù)計(jì)通過計(jì)量認(rèn)證日期

不能檢測(cè)的原因（是—1，否—0，可多項(xiàng)選擇）

能—1

否—0

是—1

否—0

無設(shè)備

無標(biāo)準(zhǔn)品

無試劑

其他

(請(qǐng)文字說明)

常規(guī)指標(biāo)

1

色度    

2

渾濁度  

3

臭和味 

4

肉眼可見物  

5

pH值  

6

鋁   

7

鐵   

8

錳   

9

銅   

10

鋅   

11

氯化物  

12

硫酸鹽

13

溶解性總固體

14

總硬度  

15

耗氧量 

16

揮發(fā)酚類

17

陰離子合成洗滌劑  

18

砷 

19

鎘

20

鉻（六價(jià)）

21

鉛 

22

汞

23

硒 

24

氰化物

25

氟化物 

26

硝酸鹽氮 

27

三氯甲烷

28

四氯化碳

29

溴酸鹽 

30

甲醛  

31

亞氯酸鹽

32

氯酸鹽

33

游離余氯  

34

氯胺   

35

二氧化氯 

36

臭氧

37

菌落總數(shù)  

38

總大腸菌群  

39

耐熱大腸菌群  

40

大腸埃希氏菌  

41

總α放射性 

42

總β放射性 

非常規(guī)指標(biāo)

1

賈第鞭毛蟲

2

隱孢子蟲

3

銻 

4

鋇 

5

鈹 

6

硼 

7

鉬  

8

鎳  

9

銀

10

鉈 

11

氯化氰

12

一氯二溴甲烷 

13

二氯一溴甲烷 

14

二氯乙酸 

15

1,2-二氯乙烷  

16

二氯甲烷  

17

1,1,1-三氯乙烷 

18

三氯乙酸

19

三氯乙醛  

20

2,4,6-三氯酚  

21

三溴甲烷 

22

七氯

23

馬拉硫磷 

24

五氯酚  

25

六六六 

26

六氯苯

27

樂果 

28

對(duì)硫磷

29

滅草松 

30

甲基對(duì)硫磷

31

百菌清 

32

呋喃丹

33

林丹 

34

毒死蜱

35

草甘膦

36

敵敵畏

37

莠去津

38

溴氰菊酯     

39

2,4-滴 

40

滴滴涕 

41

乙苯 

42

二甲苯 

43

1,1-二氯乙烯 

44

1,2-二氯乙烯 

45

1,2-二氯苯  

46

1,4-二氯苯   

47

三氯乙烯 

48

三氯苯 

49

六氯丁二烯

50

丙烯酰胺     

51

四氯乙烯 

52

甲苯  

53

鄰苯二甲酸二（2-乙基已基）酯  

54

環(huán)氧氯丙烷

55

苯  

56

苯乙烯 

57

苯并（a）芘

58

氯乙烯 

59

氯苯 

60

微囊藻毒素 

61

氨氮 

62

硫化物  

63

鈉 

64

三鹵甲烷

報(bào)告人：                                 報(bào)告日期：□□□□年□□月□□日