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能力等級

等級名稱

能力評估分值

一級

自理

0～5分

二級

半失能

6～20分

三級

失能

≥21分

一、基本情況

單位：         區(qū)         街道（鎮(zhèn)）        社區(qū)（村）

姓名

身份

證號

老年優(yōu)待

證號

固話

手機(jī)

文化

程度

戶籍

地址

居住

地址

常住

時間

□1年以下

□1-3年

□3年以上

聯(lián)系人

對象

姓名

與老人關(guān)系

聯(lián)系方式

住址

聯(lián)系人1

（直系親屬）

聯(lián)系人2

聯(lián)系人3

二、社會生活環(huán)境參數(shù)

原職業(yè)

□公務(wù)員 □教師 □軍人 □事業(yè)職工 □企業(yè)職工 □農(nóng)民 □商人 □無固定職業(yè)

人員類別

□離休 □退休 □低保戶 □低保邊緣戶 □城市三無 □農(nóng)村五保  □其他

特殊對象

□介助、介護(hù)低保老年人  □當(dāng)?shù)責(zé)o子女照顧年滿60周歲市以上勞模  □年滿70周歲歸國華僑

□孤老、獨(dú)居及屬于介助和介護(hù)對象的離休老干部  □90歲以上高齡老年人

收入來源

□機(jī)關(guān)事業(yè)單位離休金  □機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休金  □養(yǎng)老金  □特困人員保障金

□城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險 □低保金 □拆遷補(bǔ)助（    元/月）

□失地農(nóng)民補(bǔ)助  □其他

子女狀況

□有子女  □無子女

醫(yī)療類別

□公費(fèi) □職工醫(yī)保 □居民醫(yī)保 □新農(nóng)合 □自費(fèi)

居住狀況

□獨(dú)居

□空巢

住房性質(zhì)

□有產(chǎn)權(quán)

□無產(chǎn)權(quán)

居室

□一居   □二居

□三居   □其他

居住條件

樓層電梯：

□有 □無

居住樓層（樓層無電梯的）：

□一層 □二層 □三層以上

室內(nèi)廁所

□有 ￡無

室內(nèi)洗浴設(shè)備

￡有   □無

原照料情況

□自我照料 □配偶照顧  □子女照顧 □自購家政服務(wù) □送餐服務(wù)  □互助門鈴 □其他

服務(wù)需求

□家務(wù)料理  □代購物品 □康復(fù)保健 □緊急呼叫 □心理關(guān)愛 □法律援助 □文化娛樂

□助餐 □送餐 □陪聊 □陪住 □陪外出 □陪旅游 □日托 □入住老年人福利機(jī)構(gòu)；

其他：

身體狀況

□身體健康

重?。骸鯋盒阅[瘤□尿毒癥透析□器官移植（含手術(shù)后的抗排異治療）□白血病。

□急性心肌梗塞□腦中風(fēng)□急性壞死性胰腺炎□腦外傷□主動脈手術(shù)□冠狀動脈旁路手術(shù)

□慢性腎功能性衰竭□急慢性重癥肝炎□危及生命的良性腦瘤□重癥糖尿病□消化道出血

□系統(tǒng)性紅斑狼瘡□慢性再生障礙性貧血□血友病□重癥精神病。

慢性?。骸醺哐獕?□冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他：

心理狀況

□正常  □偶爾有孤獨(dú)感  □經(jīng)常覺得很孤獨(dú)

社會活動情況

□經(jīng)?！跖紶枴鯊牟?

社會活動類型：□文藝類□教育類□健身類

□慈善類□經(jīng)濟(jì)類□宗教類  □其他

三、日常生活活動

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

吃飯

能完成入口、咀嚼、吞咽等步驟

穿衣

完成取衣、穿衣、系帶、扣扣子等

上下床

能完成洗腳、洗臉、上下床等步驟

如廁

如廁、便后能自理及整理衣褲

室內(nèi)走動

外出、上下樓正常

洗澡

能完成洗澡的全部過程

控制大小便

能控制大小便

四、認(rèn)知能力

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

近期記憶

能回想近期發(fā)生的事情

程序記憶

完成洗衣、做飯、做菜等

定向記憶

外出、回家不迷路

判斷能力

對日常事物的判斷不違背常理

五、情緒行為

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

情緒

與人和睦相處，不偏激

行為

動作行為表現(xiàn)是否異常

溝通

在交流中能否互相理解

六、視、聽覺

項目

描述

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

視覺

能正?？措娨?、讀報等

聽覺

能正常接聽電話、交談

本人（或家屬）簽字：              評估員：              社區(qū)：                評估機(jī)構(gòu)：                    。

                                           日期：

         程度等級

評估事項

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

(1)吃飯

使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟。

獨(dú)立完成。

需幫助擺放餐具或藥品，能自己進(jìn)食或服藥。

需要協(xié)助給藥，如切碎、攪拌食物或藥物等。

完全需要幫助或經(jīng)鼻飼進(jìn)食或給藥。

(2)穿衣

取衣、穿衣、扣扣、系帶。

獨(dú)立完成。

－

需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣。

完全需要幫助。

(3)如廁

如廁，便后能自理及整理衣褲。

無需幫助或能介助輔助具進(jìn)出廁所。

基本上能如廁或使用便器。

在提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便器。

不能自行進(jìn)出廁所完成排泄過程

（4）控制大小便

-

能完全控制。

-

偶爾大小便失禁。

排尿、排便失禁或用導(dǎo)尿管。

(5)室內(nèi)走動

站立、臥床、行走、上下樓梯等。

自如

借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、臥床、行走、上下樓梯等。

借助較大的外力才能完成站立、臥床、行走，不能上下樓梯。

臥床不起，移動完全需要幫助。

(6)洗澡

洗漱、擦浴、盆浴、淋浴

獨(dú)立完成。

能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等，洗澡需要協(xié)助。

在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分修飾；洗澡需要幫助。

完全需要幫助。

          程度等級

評估事項

正常

輕喪失

中喪失

完全喪失

近期記憶

回想近期發(fā)生的事情。

對近期發(fā)生的事情記憶清晰。

對近期發(fā)生的事情記憶模糊。

對近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分。

經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情。

程序記憶

完成習(xí)得的生活技能，如穿衣程序、燒水泡茶程序等。

正確完成。

－

在提示下能正確完成。

經(jīng)提示也不能正確完成。

定向能力

現(xiàn)實導(dǎo)向能力，對人物、地點、時間、空間等的識別和判斷能力。

定向力

正常。

－

在提示下，能正確說出人物、地點、時間、空間等。

經(jīng)提示也不能正確說出人物、地點、時間、空間等。

判斷能力

對日常生活的內(nèi)容、時間、誰處理等作出判斷。

能正確作出判斷。

－

在提示下能作出判斷，表現(xiàn)為判斷遲緩、不決。

判斷錯誤。

情緒

對客觀事物的主觀態(tài)度體驗是否與實際相符，能否被常人理解。

情緒穩(wěn)定。

情緒欠穩(wěn)定，但尚能被人理解；

無誘因，情緒變化較大。

喜怒無常或毫無反應(yīng)。

行為

動作行為表現(xiàn)有否異常。

行為正常。

偶爾有異常行為，但不影響正常生活，不需要協(xié)助調(diào)適或監(jiān)護(hù)。

經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)。

經(jīng)常有異常行為，嚴(yán)重影響正常生活，完全需要監(jiān)護(hù)。

溝通能力

在交流中能否互相理解。

理解準(zhǔn)確，表達(dá)清晰。

－

需提示才能聽懂、簡單表達(dá)。

交流困難，不能表達(dá)和理解。

視力

有否視力障礙，能否安全照顧自己。

在正常環(huán)境下能安全照顧自己。

－

低視力（矯正后），生活需要照顧。

由于視力障礙，功能完全喪失，無法適應(yīng)生活環(huán)境而安全照顧自己。