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各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市各有關(guān)部門(mén)和單位：
為進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，切實(shí)減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，根據(jù)《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省民政廳 江蘇省財(cái)政廳 江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì) 江蘇省退役軍人事務(wù)廳 江蘇省政府扶貧工作辦公室 江蘇省總工會(huì)關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕120號(hào)）、《常州市社會(huì)救助實(shí)施辦法》（常政規(guī)〔2015〕1號(hào)）、《關(guān)于改革完善社會(huì)救助制度的實(shí)施方案》（常辦發(fā)〔2021〕17號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就統(tǒng)籌推進(jìn)全市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)：
一、總體要求
以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，牢固樹(shù)立以人民為中心的理念，以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，優(yōu)化醫(yī)療救助兜底保障功能，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度相適應(yīng)的全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助體系為目標(biāo)，進(jìn)一步完善政策措施，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，強(qiáng)化規(guī)范管理，健全工作機(jī)制，強(qiáng)化制度公平，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧致富奔小康成果。
（一）實(shí)行醫(yī)療救助制度公平統(tǒng)一。自2022年1月1日起實(shí)現(xiàn)在全市范圍內(nèi)建立救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理及信息系統(tǒng)建設(shè)“五統(tǒng)一”的醫(yī)療救助制度，切實(shí)增強(qiáng)政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對(duì)象。
（二）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)保盡保。健全救助對(duì)象醫(yī)保籌資機(jī)制，完善救助對(duì)象信息數(shù)據(jù)庫(kù)，確保救助對(duì)象及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
（三）增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。建立完善救助對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別和實(shí)時(shí)共享機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)提高年度醫(yī)療救助限額，將救助對(duì)象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以?xún)?nèi)。
二、基本原則
?。ㄒ唬┩凶〉拙€。綜合救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；救助水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
?。ǘ┙y(tǒng)籌銜接。加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、慈善救助及各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等制度的有效銜接，形成制度合力，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。
?。ㄈ┕_(kāi)公正。公開(kāi)救助政策、工作程序、救助對(duì)象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督，確保過(guò)程公開(kāi)透明、結(jié)果公平公正。
（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，規(guī)范結(jié)算程序，強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，增強(qiáng)救助時(shí)效，確保困難群眾得到及時(shí)有效救助。
三、主要措施
（一）合理界定救助對(duì)象
1. 救助對(duì)象范圍。包括具有我市戶(hù)籍且已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的以下城鄉(xiāng)困難群眾：最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，臨時(shí)救助對(duì)象中的重特大疾病患者，享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，困境兒童，特困職工家庭成員，無(wú)固定收入重殘人員，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的重特大疾病患者，市政府規(guī)定的其他需要救助的城鄉(xiāng)困難群眾。
原建檔立卡低收入人口在全面完成低收入人口認(rèn)定前按照原有政策享受救助待遇，原由轄（市）區(qū)規(guī)定的不在上述救助對(duì)象范圍的困難群眾對(duì)象類(lèi)別按照“老人老辦法”享受救助待遇。新增對(duì)象類(lèi)別由市政府統(tǒng)一規(guī)定。
2. 救助對(duì)象認(rèn)定。民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、臨時(shí)救助對(duì)象中的重特大疾病患者、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、困境兒童、無(wú)固定收入重殘人員、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重特大疾病患者；退役軍人事務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象；鄉(xiāng)村振興部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定原建檔立卡低收入人口，配合民政部門(mén)將符合認(rèn)定條件的納入到低收入人口中，做到應(yīng)納盡納；總工會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)定特困職工家庭成員。
?。ǘ┟鞔_救助待遇
醫(yī)療救助待遇包括參保費(fèi)用資助、醫(yī)療費(fèi)用救助等項(xiàng)目，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、財(cái)政承受能力等因素綜合確定。
1. 參保費(fèi)用資助。最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、臨時(shí)救助對(duì)象中的重特大疾病患者、享受民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、困境兒童、特困職工家庭成員、無(wú)固定收入重殘人員、低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的重特大疾病患者、原建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需繳納的費(fèi)用，由政府全額承擔(dān)。
2. 醫(yī)療費(fèi)用救助。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，剩余的個(gè)人自付部分按下列標(biāo)準(zhǔn)給予救助：
屬于住院、門(mén)診慢性病和特定?。ú缓厮幒吞囟ú∷幤罚┑?，按80%給予救助，年度累計(jì)救助額不超過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的50%；屬于普通門(mén)診的，按80%給予救助，年度累計(jì)救助額不超過(guò)1000元。
醫(yī)療救助的醫(yī)療費(fèi)用范圍參照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍執(zhí)行。醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。救助對(duì)象應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，執(zhí)行分級(jí)診療及首診轉(zhuǎn)診制度，對(duì)市內(nèi)就醫(yī)未按要求辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，普通門(mén)診按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的降低比例同比例降低醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)比例；對(duì)市外就醫(yī)未按要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的降低比例先行自付后，剩余部分再納入城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助保障范圍救助。
3. 待遇享受規(guī)定。救助對(duì)象不得因具有多重身份重復(fù)享受待遇。已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象自相關(guān)職能部門(mén)認(rèn)定后的次月起享受醫(yī)療救助待遇，經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)動(dòng)態(tài)復(fù)審不再符合救助條件的，自次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，自辦理參保手續(xù)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療救助待遇。
4. 特殊情形處置。
我市范圍內(nèi)救助對(duì)象戶(hù)籍地與參保地不一致的，可以在參保地享受醫(yī)療救助待遇，醫(yī)療救助資金由救助對(duì)象戶(hù)籍所在地承擔(dān)，相關(guān)醫(yī)療救助信息由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期比對(duì)交互。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院治療期間，經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)認(rèn)定符合救助條件的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用即可享受醫(yī)療救助待遇；參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象住院治療期間，經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)動(dòng)態(tài)復(fù)審不再符合救助條件的，當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用，仍享受原醫(yī)療救助待遇。
?。ㄈ﹥?yōu)化經(jīng)辦管理
1. 健全經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)化社會(huì)救助“一門(mén)受理、協(xié)同辦理”工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭經(jīng)辦醫(yī)療救助相關(guān)業(yè)務(wù)，相關(guān)職能部門(mén)充分利用各自社會(huì)救助和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮各級(jí)特別是基層服務(wù)機(jī)構(gòu)作用，指定專(zhuān)門(mén)窗口和專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策宣傳并幫助困難群眾落實(shí)保障政策，共同推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)高效便捷。
2. 優(yōu)化工作機(jī)制。建立健全醫(yī)療保障、民政、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、總工會(huì)等部門(mén)間工作協(xié)作和信息共享機(jī)制。各救助對(duì)象認(rèn)定部門(mén)根據(jù)職能于每月25日前將認(rèn)定的救助對(duì)象動(dòng)態(tài)管理增減人員信息交互至市醫(yī)療救助服務(wù)平臺(tái)，確保數(shù)據(jù)互通互享、人員動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)；醫(yī)保部門(mén)每月底前按各部門(mén)認(rèn)定的救助對(duì)象名單進(jìn)行信息比對(duì)、待遇標(biāo)識(shí)，并將比對(duì)標(biāo)識(shí)情況及時(shí)反饋至相關(guān)認(rèn)定部門(mén)。相關(guān)認(rèn)定部門(mén)對(duì)醫(yī)保部門(mén)反饋的未比對(duì)上名單中的基礎(chǔ)信息差異人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)核認(rèn)定并反饋給醫(yī)保部門(mén)，對(duì)未參保人員做好參保宣傳告知工作。
3. 完善“一站式”結(jié)算。加快醫(yī)保信息化建設(shè)，鞏固和完善醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等信息共享和服務(wù)銜接，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。全面落實(shí)救助對(duì)象縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)政策，切實(shí)減輕救助對(duì)象跑腿墊資負(fù)擔(dān)。大幅降低醫(yī)療救助手工報(bào)銷(xiāo)比例，提供方便快捷服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)“一站式”結(jié)算平臺(tái)的日常運(yùn)行和維護(hù)工作，積極推進(jìn)醫(yī)療救助異地結(jié)算工作，逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步開(kāi)通異地就診即時(shí)結(jié)算。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，注重醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范優(yōu)化服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療救助服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療救助服務(wù)的監(jiān)控。對(duì)違反協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)或造成醫(yī)療救助資金流失浪費(fèi)的，要及時(shí)按照協(xié)議約定處理，并依照國(guó)家相關(guān)法律規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。加強(qiáng)針對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問(wèn)題的防治，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、過(guò)度醫(yī)療等欺詐行為，確保救助資金的安全，提高使用效益。
（五）加快信息系統(tǒng)建設(shè)
醫(yī)療救助相關(guān)職能部門(mén)要密切配合，加強(qiáng)合作，優(yōu)化完善救助對(duì)象信息數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一救助對(duì)象類(lèi)別和信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)口徑。以省“智慧醫(yī)保”工程建設(shè)為抓手，加強(qiáng)部門(mén)間溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一規(guī)劃完善救助對(duì)象標(biāo)識(shí)、比對(duì)和信息共享信息系統(tǒng)，減少手工信息維護(hù)，全面落實(shí)救助對(duì)象分類(lèi)管理、分類(lèi)標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象即時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管、身份標(biāo)識(shí)清楚，救助支付精準(zhǔn)。
四、組織保障
（一）加強(qiáng)部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立醫(yī)療救助工作聯(lián)席會(huì)議制度，健全政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保部門(mén)牽頭、有關(guān)部門(mén)配合、社會(huì)力量參與的醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)機(jī)制，統(tǒng)籌醫(yī)療救助政策和標(biāo)準(zhǔn)，整合優(yōu)化醫(yī)療救助資源。醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策擬定和宣傳，牽頭管理并組織實(shí)施醫(yī)療救助工作，做好救助對(duì)象參保和醫(yī)療救助待遇支付工作；民政、退役軍人事務(wù)、鄉(xiāng)村振興、總工會(huì)等部門(mén)負(fù)責(zé)各自管理的救助對(duì)象認(rèn)定、動(dòng)態(tài)調(diào)整，做好醫(yī)療救助政策宣傳和救助對(duì)象參保告知；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)將醫(yī)療救助資金納入預(yù)算并及時(shí)撥付，并會(huì)同醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助資金的監(jiān)管、全面實(shí)施績(jī)效管理及結(jié)果運(yùn)用；衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)開(kāi)展疾病應(yīng)急救助工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算和落實(shí)救助對(duì)象住院先診療后付費(fèi)制度；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人的認(rèn)定工作，做好醫(yī)療救助政策宣傳和救助對(duì)象參保告知。
?。ǘ┙∪Y金籌集機(jī)制。醫(yī)療救助資金按照政府主導(dǎo)、制度互聯(lián)、社會(huì)參與的原則籌集，各地區(qū)要加大財(cái)政及福彩公益金投入，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)，健全多元籌資機(jī)制。醫(yī)療救助資金由同級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌安排，其中新北、天寧和鐘樓區(qū)所需經(jīng)費(fèi)由市、區(qū)各半分擔(dān)。各地區(qū)醫(yī)保部門(mén)要根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用動(dòng)態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)水平等，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求。各地區(qū)財(cái)政部門(mén)要根據(jù)測(cè)算的資金需求，合理安排本地區(qū)財(cái)政醫(yī)療救助資金預(yù)算，并納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)賬核算、專(zhuān)項(xiàng)管理。
（三）鼓勵(lì)社會(huì)力量參與。充分調(diào)動(dòng)和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與醫(yī)療救助工作，全面構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍以外的保本微利型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用足用好個(gè)人所得稅政策。鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)醫(yī)療救助力量，充分發(fā)揮工會(huì)、慈善組織、紅十字會(huì)等群團(tuán)組織在減輕大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的作用。推進(jìn)工會(huì)職工醫(yī)療互助保障，鼓勵(lì)引導(dǎo)村民醫(yī)療互助有序發(fā)展。
五、其他
本實(shí)施意見(jiàn)自2022年1月1日起施行，以前有關(guān)規(guī)定與本實(shí)施意見(jiàn)不一致的，按本實(shí)施意見(jiàn)執(zhí)行。
常州市人民政府辦公室
2021年9月2日
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