各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：
為建立多層次的社會保障體系，積極應對人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障體系，切實解決我市長期失能人員，尤其是重度失能人員的長期護理問題，根據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）、《市政府關(guān)于進一步完善養(yǎng)老服務體系加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的實施意見》（常政發(fā)〔2014〕123號）等有關(guān)規(guī)定和要求，制定本實施意見。
一、基本原則
長期護理保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)原則。堅持以人為本，保障我市長期失能人員生活照料和醫(yī)療護理需求；堅持基本保障，保障水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應；堅持責任共擔，保險制度遵循政府主導、社會參與、權(quán)利義務對等原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)各類險種間相對獨立、功能銜接、協(xié)同發(fā)展；堅持穩(wěn)妥推進，分步實施試點，實現(xiàn)服務市場供給能力和群眾需求相適應。
二、目標任務
?。ㄒ唬┰圏c目標。探索建立長期護理保險制度，即建立以個人繳費、政府補助和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)相結(jié)合的多渠道資金籌集機制，對經(jīng)評定達到一定護理需求的長期失能參保人員，為其本人提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務的社會保險制度。
?。ǘ┲饕蝿铡Ｖ贫ㄊ艿燃壴u定標準體系和管理辦法；探索制定長期護理保險保障項目和待遇支付等政策體系；制定長期護理保險基金管理辦法；探索建立長期護理保險委托經(jīng)辦管理機制；探索制定各類長期護理服務定點機構(gòu)和人員服務質(zhì)量評價、協(xié)議管理和費用結(jié)算等辦法；探索制定長期護理保險管理服務規(guī)范和運行機制等。
三、實施范圍
根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作要求，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員，同步參加長期護理保險。
四、資金籌集
長期護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集，主要由個人繳費、政府補助和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)組成，接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。
在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制，試點期間的籌資標準不低于100元/人?年。按照責任共擔的原則，合理劃分個人、政府和醫(yī)?；鸬幕I資比重；對符合享受居民醫(yī)保個人繳費政府全額補助條件的人員，參加長期護理保險的個人繳費部分由政府全額補助。具體籌資標準由人社部門會同財政部門擬定后，按程序報同級人民政府批準后執(zhí)行。
其中，個人繳費部分可從職工醫(yī)療救助基金中劃轉(zhuǎn)，或與居民醫(yī)保參保費用同步收取；政府補助部分由各級財政每年年初從財政預算安排資金中一次性劃轉(zhuǎn)；醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)每年年初按照參保人數(shù)，分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)。長期護理保險制度啟動階段，可從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金累計結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)10%，作為長期護理保險制度運行的啟動資金。
五、保險待遇
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長期護理保險的保障項目根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、基金承受能力等因素適時調(diào)整，試點期間重點解決重度失能人員基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護理等所需費用。保障項目主要包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護理、康復護理及清潔消毒等護理服務。其中，基本醫(yī)療護理項目范圍和支付標準參照我市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準執(zhí)行。
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參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能，經(jīng)過6個月以上的治療病情基本穩(wěn)定，并經(jīng)失能等級評定符合重度失能標準的，可按規(guī)定享受相應保障待遇。
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按照保基本、可持續(xù)的原則，適度確定長期護理保險待遇標準，并做好與基本醫(yī)療保險待遇的銜接。試點期間的待遇標準如下：
1. 參保人員選擇居家接受上門護理（以下簡稱居家護理）或選擇入住定點養(yǎng)老機構(gòu)接受護理（以下簡稱養(yǎng)老機構(gòu)護理）的，可享受基本生活照料待遇：發(fā)生的屬于基本生活照料服務范圍的費用，由長期護理保險基金按40元/日（連續(xù)享受期間可累計計算，下同）標準予以支付。同時，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務工作，對參保人員符合家庭病床建床條件并按規(guī)定辦理建床手續(xù)的，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療護理費用，長期護理保險基金在限額內(nèi)按一定比例支付。
2. 參保人員經(jīng)符合醫(yī)養(yǎng)融合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)確認需要住院護理（以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)護理）的，可享受基本生活照料待遇：發(fā)生的屬于基本生活照料服務范圍的費用，由長期護理保險基金按35元/日標準予以支付。同時，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療護理費用以及相關(guān)的醫(yī)保范圍內(nèi)費用，由長期護理保險基金支付60%，不享受基本醫(yī)療保險待遇。
3. 參保人員在接受護理期間，因病情需要轉(zhuǎn)為住院治療的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，不再享受長期護理保險待遇。
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參保人員經(jīng)失能等級評定符合條件的次月起按規(guī)定享受長期護理保險待遇。參保人員處于不享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，不享受長期護理保險待遇。參保人員如出現(xiàn)下列情形之一的，長期護理保險待遇終止，申請人或代辦人、定點服務機構(gòu)應及時辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)：參保人員死亡的；自理能力好轉(zhuǎn)，重新評定不符合待遇享受條件的；失能等級評定結(jié)論有效期屆滿但未按規(guī)定申請重新評定的。
六、經(jīng)辦服務管理
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參保人員在申請、接受評定、接受護理服務、結(jié)算時，應當出示本人社會保障卡，作為享受長期護理保險待遇的憑證。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)和護理服務機構(gòu)應當對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。對參保人員發(fā)生的長期護理服務費用不符合護理服務的客觀規(guī)律，或可能違反長期護理保險相關(guān)管理規(guī)定時，長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)可更改費用結(jié)算模式由實時結(jié)算改為手工報銷，期間經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，應即時恢復實時結(jié)算。
?。ǘ┒c服務機構(gòu)管理
我市范圍內(nèi)能夠從事長期護理服務的醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等符合醫(yī)養(yǎng)融合要求的醫(yī)療機構(gòu)，各類具備相應醫(yī)療服務能力的養(yǎng)老服務機構(gòu)、提供居家護理服務的其他服務機構(gòu)，均可向長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)應當遵循公平、公正、公開的原則，按規(guī)定確定定點服務機構(gòu)。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點服務機構(gòu)實行協(xié)議管理，通過簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務，約定服務范圍、服務規(guī)范、支付標準和結(jié)算方式等內(nèi)容，實行分類管理；鼓勵定點服務機構(gòu)對失能人員近親屬開展護理實踐培訓上崗，為其提供護理服務，切實減輕參保人員負擔。
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長期護理保險依托各地社保經(jīng)辦機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，具體負責經(jīng)辦流程的制定、參保費用的籌集、失能等級評定的經(jīng)辦、定點服務機構(gòu)的管理、護理服務的日常監(jiān)管及費用結(jié)算等相關(guān)工作。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控的前提下，社保經(jīng)辦機構(gòu)可委托第三方經(jīng)辦機構(gòu)參與長期護理保險政策宣傳與咨詢、失能等級評定工作的經(jīng)辦、定點服務機構(gòu)管理、護理服務質(zhì)量監(jiān)督、待遇支付、費用結(jié)算等相關(guān)工作，充分發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用。
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長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)按照網(wǎng)上申報受理、服務實時監(jiān)控與費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求建設、管理與維護長期護理保險信息管理系統(tǒng)。定點服務機構(gòu)應按照長期護理保險信息管理的要求，將服務對象的基本情況、服務內(nèi)容、服務時間和服務費用等數(shù)據(jù)信息及時上傳，實現(xiàn)長期護理保險申請、評定、經(jīng)辦、服務、結(jié)算和管理全過程的信息化。
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長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點服務機構(gòu)符合規(guī)定的護理費用，按待遇享受人員的護理服務形式、頻次、內(nèi)容等因素綜合確定支付標準，鼓勵市場競爭，逐步建立護理服務談判機制；實行費用預算管理，采取與服務形式和內(nèi)容相適應的付費方式，鼓勵定點服務機構(gòu)優(yōu)先收治重度失能人員，并將重度失能人員的收治比例納入考核，提高基金使用效率。
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長期護理保險基金參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。基金單獨管理，專款專用，并按照規(guī)定接受審計和社會的監(jiān)督。
下列護理費用不納入長期護理保險基金支付范圍：應當從其他社會保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；在境外發(fā)生的；非定點服務機構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。
長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員、護理服務機構(gòu)、服務人員和參保人員存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，依照社會保險法和我市有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
七、工作要求
長期護理保險是多層次社會保障體系的重要組成部分，對于促進民生改善與社會和諧安定具有重要意義。各地、各部門要高度重視，加大推進、管理與監(jiān)督力度。
?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，明確職責分工。各級政府要高度重視長期護理保險試點，建立部門聯(lián)動機制，做好本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)實施工作。人社部門負責長期護理保險統(tǒng)一管理工作；民政部門負責規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設，推動養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，負責老年人生活護理服務的技術(shù)指導；財政部門負責長期護理保險相關(guān)資金保障、基金監(jiān)督和管理等工作；衛(wèi)計部門負責規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務資源，推動醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實家庭醫(yī)生簽約服務和家庭病床制度，落實護理性床位與治療性床位分類管理，負責長期護理保險中各類醫(yī)療護理服務的技術(shù)指導；物價部門負責長期護理服務的價格指導工作；編辦、審計、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等有關(guān)部門按照各自職責，共同做好本辦法的實施工作；各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）要配合做好轄區(qū)長期失能人員基礎(chǔ)信息管理、待遇申報受理和評定結(jié)果公示，以及所屬護理服務機構(gòu)的日常管理等工作。各部門要加強溝通協(xié)作，強化長期護理保險工作的指導和檢查，及時總結(jié)、評估試行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。
?。ǘ娀O(jiān)督，確保運行規(guī)范。長期護理保險主管部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)，應依托人社部門金保工程建立符合長期護理保險特點的經(jīng)辦服務信息系統(tǒng)，嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評定復審機制，加強對基金籌集、評定復審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，確?；疬\行安全。
?。ㄈ┳龊勉暯樱岣弑Ｕ纤?。按照待遇不重復享受的原則，做好長期護理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等其他社會保險制度的銜接，以及與困難殘疾人生活補貼、重度殘疾人護理補貼等相關(guān)政策的銜接等工作。做好分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務等工作，提高對失能人員的保障和服務水平。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與長期護理保險相銜接的保險產(chǎn)品，滿足參保人員多樣化、多層次的長期護理保障需求，探索社商監(jiān)管一體化運行模式。
八、其他
本意見有關(guān)事項的具體實施辦法由人社部門會同相關(guān)部門另行制定。按照“試點先行、穩(wěn)妥推進”的原則，長期護理保險制度在武進區(qū)先行試點，適時擴大到全市范圍。試點地區(qū)可結(jié)合本地實際，根據(jù)本意見制定具體方案并組織實施。
常州市人民政府辦公室
2018年8月14日
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