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| 關(guān)于印發(fā)《常州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償辦法（試行）》的通知 常衛(wèi)規(guī)〔2012〕1號(hào) |
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常州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī) 即時(shí)結(jié)報(bào)補(bǔ)償辦法（試行） 第一章 總 則 第一條 為方便異地就醫(yī)參合人員即時(shí)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，加強(qiáng)統(tǒng)籌區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)監(jiān)管，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)工作的實(shí)施意見》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕4號(hào) ）結(jié)合我市實(shí)際，制訂本辦法。 第二條 實(shí)施新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)是指依托互聯(lián)互通的全省新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，在線對(duì)參合人員在異地（主要指市外）接受定點(diǎn)醫(yī)院住院服務(wù)的全過(guò)程進(jìn)行管理，并提供出院醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)補(bǔ)償服務(wù)。 第三條 市衛(wèi)生局統(tǒng)一組織轄區(qū)內(nèi)各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省衛(wèi)生廳確定的聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議（見附件一），明確雙方的權(quán)利義務(wù)、就醫(yī)管理、補(bǔ)償政策、結(jié)算辦法、考核評(píng)價(jià)、違約責(zé)任等。 第二章 轉(zhuǎn)診規(guī)定 第四條 轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。參合人員需轉(zhuǎn)診到聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，在其參合地指定機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知相關(guān)注意事項(xiàng)，提供適合接診的聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院信息，由參合人員自主選擇。 第五條 預(yù)約就醫(yī)。統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)新農(nóng)合省級(jí)信息平臺(tái)異地就醫(yī)系統(tǒng)，及時(shí)向參合人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院傳輸電子轉(zhuǎn)診單。接到轉(zhuǎn)診申請(qǐng)的定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)病人病情主動(dòng)預(yù)約就醫(yī)時(shí)間。新農(nóng)合轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)單采用省統(tǒng)一規(guī)定格式（附件二）。 第六條 住院登記。轉(zhuǎn)診對(duì)象憑居民身份證（兒童需提供家庭戶口簿和監(jiān)護(hù)人身份證）、新農(nóng)合證卡、參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單，在聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院指定窗口辦理就醫(yī)登記手續(xù)。 第三章 補(bǔ)償政策 第七條 經(jīng)過(guò)辦理以上規(guī)定的轉(zhuǎn)診手續(xù)、在聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的參合人員，符合住院補(bǔ)償范圍的每次住院費(fèi)用，起付線為800元，1萬(wàn)元以下（含1萬(wàn)元）補(bǔ)35%，1-3萬(wàn)元補(bǔ)償40%，3萬(wàn)元以上補(bǔ)償50%。 第八條 實(shí)行新農(nóng)合住院保底補(bǔ)償政策。市外定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)用保底結(jié)報(bào)30%。 第九條 兒童先天性心臟病、兒童急性白血病等符合省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)江蘇省全面開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕8號(hào)）等文件要求的重大疾病按照相關(guān)文件執(zhí)行。 第十條 分娩、流產(chǎn)、墮胎及采取其他計(jì)劃生育措施所需的一切費(fèi)用，由各統(tǒng)籌地區(qū)按相關(guān)政策執(zhí)行。 第十一條 住院結(jié)報(bào)封頂線15萬(wàn)元。 第十二條 藥品目錄按照最新的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄庫(kù)》設(shè)定名稱、品名編碼、劑型、最高限價(jià)、可報(bào)比例。 第十三條 診療項(xiàng)目庫(kù)按照江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，按照省統(tǒng)一的分類、編碼和管理分為甲、乙、丙三類，設(shè)定物價(jià)編碼為統(tǒng)一編碼、項(xiàng)目名稱、可報(bào)比例。甲類診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，100%可報(bào)；乙類為60%可報(bào)；丙類為全額自費(fèi)項(xiàng)目。屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料，單價(jià)200元以內(nèi)的，100%可報(bào)，單價(jià)超過(guò)200元的，在2萬(wàn)元以內(nèi)的部分，70%可報(bào)，超過(guò)2萬(wàn)元的部分，由個(gè)人自負(fù)。 第十四條 不予補(bǔ)償范圍： 1、使用的藥品或者診療項(xiàng)目未列入江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷藥物目錄或者診療項(xiàng)目目錄的，但實(shí)行按病種定額付費(fèi)的除外。 2、按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由工傷或者生育保險(xiǎn)基金支付醫(yī)藥費(fèi)用的； 3、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的； 4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； 5、境外就醫(yī)的； 6、因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的； 7、因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的； 8、國(guó)家和省規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)钠渌樾巍?/span>
第四章 費(fèi)用結(jié)算 第十五條 結(jié)算審核。聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)簽約服務(wù)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)按月統(tǒng)計(jì)，在次月5日前形成電子結(jié)算單，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在線核查本期申請(qǐng)結(jié)算患者的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、入出院信息和住院費(fèi)用信息，在次月10日前完成電子結(jié)算單審核確認(rèn)。經(jīng)審核確認(rèn)后，由聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院打印結(jié)算單一式三份，加蓋單位公章，于次月15日前分別寄送省新農(nóng)合管理辦公室、統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并自留一份存檔。聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間結(jié)報(bào)資料的移交只需提供紙質(zhì)結(jié)算單。新農(nóng)合異地就醫(yī)結(jié)算單采用省統(tǒng)一規(guī)定格式（附件三）。 第十六條 撥付結(jié)算資金。新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)于次月25日前完成上月聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院墊付資金的撥付。 第十七條 違規(guī)補(bǔ)償?shù)奶幚?。?lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院未規(guī)范執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償政策規(guī)定，應(yīng)按《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。對(duì)于聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院與新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)在聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)工作中發(fā)生的爭(zhēng)議，主要由雙方協(xié)商處理。雙方協(xié)商難以達(dá)成一致意見時(shí)，由省新農(nóng)合管理辦公室根據(jù)核實(shí)的情況裁定。 第四章 附則 第十八條 本補(bǔ)償辦法從2012年 第十九條 市衛(wèi)生局以前發(fā)布的規(guī)定與本辦法相沖突的，以本辦法為準(zhǔn)。
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